สมัครสมาชิก | ระบบลงทะเบียนประชุมวิชาการ คณะเภสัชศาสตร์ มน.

แบบฟอร์มสมัครสมาชิก

โครงการประชุมวิชาการ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

1. ข้อมูลบัญชีผู้ใช้สำหรับระบบ

อีเมลหลัก (จะใช้เป็นชื่อผู้ใช้งาน) *

รหัสผ่านสำหรับเข้าสู่ระบบ *

ยืนยันรหัสผ่านอีกครั้ง *

2. ข้อมูลส่วนตัวและการติดต่อ

คำนำหน้า *

ชื่อ - นามสกุลจริง *

หมายเลขโทรศัพท์มือถือ *

รูปถ่ายหน้าตรงของผู้สมัคร

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้สะดวก *

3. ข้อมูลทางวิชาการและวิชาชีพ

ระดับการศึกษาสูงสุด *

เลขที่ใบประกอบวิชาชีพเภสัชกร (ถ้ามี)

ประเภท/สถานะ ของผู้ลงทะเบียน *

เภสัชกร

เภสัชกร (ศิษย์เก่า มน.)

บุคคลทั่วไป

นิสิตปัจจุบัน

ศิษย์เก่าคณะเภสัชศาสตร์ มน.

บุคลากรทางการแพทย์อื่น ๆ

นักเรียน / นักศึกษาอื่น ๆ

4. ข้อมูลด้านการทำงานและหน่วยงานต้นสังกัด

ตำแหน่งงานปัจจุบัน *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ (ที่ทำงาน) *

ชื่อสถานที่ทำงาน / ชื่อหน่วยงานอย่างเป็นทางการ *

5. ข้อมูลการเงินและการออกใบเสร็จรับเงิน

ต้องการให้ออกใบเสร็จในนาม *

ที่อยู่สำหรับการออกใบเสร็จรับเงิน *

ที่อยู่สำหรับจัดส่งใบเสร็จรับเงิน *

ใช้ที่อยู่เดียวกับที่อยู่ออกใบเสร็จ